Aplicación para Tratamiento de Células Madres


Stem Cell Institute Panama provee terapia de Células Madres para pacientes con Autismo, Enfermedades Autoinmunes, Parálisis Cerebral, Insuficiencia cardíaca, Esclerosis Múltiple, Osteoartritis, Artritis reumatoide y Lesiones de la médula espinal.

Favor llenar la siguiente aplicación y enviarla vía internet o descargue el documento para llenarlo y enviarlo vía fax.

Este tratamiento no es cubierto por la mayoría de los seguros médicos y requiere que viaje fuera de los Estados Unidos o Canadá.

Información Personal
Lugar del Tratamiento:
Fue usted referido?
Referido por?
Como escucho de nosotros?*
Tratamiento* :
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Segundo Nombre :
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Fecha de Nacimiento * :
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Estado o Provincia :
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Uno de nuestros médicos probablemente necesite comunicarse con usted (o el representante legal del solicitante). Favor proveer el mejor número de telefónico para contactarlo de Lunes a Viernes de 10:00 AM a 7 PM Tiempo Central.

Teléfono (Mejor)* : (include area code)
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Teléfono Alterno 2: (include area code)
Teléfono (Fax): (include area code)
Correo electrónico* :
Ocupación:
Estado Civil*:

Información del padre o encargado
Nombre :
Dirección :
Teléfono de Casa (Incluir Código de Área) : (include area code)
Teléfono de Oficina : (Incluir Código de Área)
Teléfono de Celular : (Incluir Código de Área)
Teléfono Alterno : (Incluir Código de Área)

Limitaciones Físicas
*Necesita ayuda para caminar? Si No
*Necesita Silla de ruedas? Si No
otras :

Contacto de Emergencia
Nombre* :
Relación* :
Teléfono * : (Incluir Código de Área)
Dirección:
Ciudad:
Estado o Provincia:
Código postal:
País:

Diagnostico o Enfermedad Primario
Nombre del Medico* :
Teléfono del Medico: (Incluir Código de Área)
Diagnostico o Enfermedad Primario* :
Breve descripción de los Síntomas* :
Fecha del Diagnostico* :
Archivos Médicos disponibles?
Medicamentos que toma actualmente:
Anti coagulado?
Anti coagulado desde cuándo?:
Porque esta anti coagulado?

Historia del Paciente: Cáncer
¿Alguna vez se le ha diagnosticado algún tipo de cáncer?
Tipo:
Fecha del Diagnostico:
Estatus:

Historia del Paciente: Diabetes
Es Usted Diabético?
Toma insulina?

Historia del Paciente: Sistema Neurológico
Disminución de visión?
Visión con Puntos Negros
Nistagmo?
Debilidad Muscular?
Atrofia Muscular?
Dificultades al caminar?
Disminución de la fuerza muscular en las manos?
Desmayos?
Problemas de Lenguaje?
Sensación de hormigueo?
Fasciculaciones Musculares
Espasticidad?
Hipereflexia?
Hiporeflexia?
Depresión?
Pérdida de Memoria?
Dolores de Cabeza?
Problemas de sueño?
Mareos?

Historia del Paciente: Sistema Pulmonar
Asma?
Bronquitis Crónica?
Tos Crónica?
Enfisema?
Tuberculosis?

Historia del Paciente: Problemas Cardiovasculares
Infarto al Miocardio?
Fecha del Infarto:
Angina de Pecho?
Taquicardia?
Cirugía de Derivación?
Fecha Cirugía de Derivación:
Hipertensión (Presión alta)?
Hipotensión (Presión baja)?

Historia del Paciente: Circulatoria
Mala Circulación Arterial?
Mala Circulación Venosa?
Calambres en las piernas?
Piernas Cansadas?
Tobillos Hinchados?
Venas varicosas?
Sensación de cosquilleo en los brazos y piernas?
Adormecimiento de manos y piernas?
Ulceras en las piernas?

Historia del Paciente: Problemas Gastrointestinales
Indigestión Ácida?
Hinchazón?
Ulceras estomacales o del duodeno?
Fecha de Ulceras estomacales o del duodeno:
Pérdida del Apetito?
Ganancia de peso rápida?
Pérdida de peso rápida?
Problemas de Sobrepeso?
Ha tenido una Endoscopia gastrointestinal Alta?
Fecha de la Endoscopia gastrointestinal Alta:
Resultados de Endoscopia gastrointestinal Alta?:
Hepatitis?
Tipo de Hepatitis:
Problemas de vesícula?
Piedras en la vesícula?
Ictericia?
Diarrea recurrente?

Historia del Paciente: Prueba respiratoria superior
*Sinusitis Crónica? Si No
*Problema alérgico en las sienes? Si No
*Rinitis alérgica crónica? Si No
*Dolores de cabeza en las sienes? Si No
*Hemorragia nasal crónica? Si No
*Resfríos crónicos? Si No

Historia del Paciente: Reumatismo
Reumatismo del tejido suave?
Reumatismo de las articulaciones?
Dolores de las articulaciones?
Dolores de espalda?
Artritis reumatoide?
Otros, por favor enumere:

Historia del Paciente: Sistema endocrinológico
Diabetes mellitas?
Tiroides Sobre activa o Hipertiroidismo?
Tiroides Subactiva o Hipotiroidismo?
Disfunción glandular suprarrenal?
Menopausia femenina? (calores, etc.)
Menopausia masculina? (andropausia – menor potencia)
Otros, por favor enumere:

Historial alérgico:
*Alergia alimentos, especialmente huevos? Si No
*Fiebre de Heno? Si No
*Asma Alérgica? Si No
*Alergia a Medicamentos? Si No
Síntomas por Alergia a Medicamentos:
*Alergia a Vacunas? Si No

Historia del Paciente: Otros
Cuando fue su última vacuna?
*Fuma cigarros? Si No
*Fuma habanos? Si No
*Fuma pipas? Si No
Que tanto fuma por dia?
*Toma vino? Si No
*Toma cerveza? Si No
*Toma licores fuertes? Si No
Que tanto toma por día?
*Suplementos nutricionales que usted toma:
Haga una lista de otras enfermedades o padecimientos significativos que haya tenido:
Alguna vez ha tenido una terapia de crecimiento hormonal?
Durante cuánto tiempo?
Número de UI o HGH inyectado por semana?:
Prueba PSA? (Solo para hombres)?
Fecha Prueba PSA:
Resultado Prueba PSA:
Mamografías periódicas?

(Solo para mujeres)
Fecha Mamografía:
Resultado Mamografía:

Cirugías / Hospitalización
Procedimiento Quirúrgico 1:
Fecha Procedimiento Quirúrgico 1:
Procedimiento Quirúrgico 2:
Fecha Procedimiento Quirúrgico 2:
Procedimiento Quirúrgico 3:
Fecha Procedimiento Quirúrgico 3:
Otros procedimientos quirúrgicos:

Historial Familiar
Existe algún miembro de su familia con historial en los siguientes padecimientos:
Hipoglicemia?
Diabetes?
Problemas con las tiroides?
Problemas Hormonales?
Cáncer?
Presión alta?
Problemas renales?
Problemas del Corazón?
Leucemia?
Artritis?
Problemas con las próstata?
Desórdenes Mentales?
Ansiedad?
Problemas pulmonares?
Fatiga?
Infarto cerebral?
Preguntas sobre el tratamiento?:
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